Dépistage Covid-19 English Screening Form 1. Veuillez sélectionner votre ergothérapeute / gestionnaire de cas / orthophoniste, puis indiquez votre nom et votre contact. —Please choose an option—Alina CarrancoAmanda AbbottAndrea DreifeldsAnnette CampbellBrittony OslerCaitlyn McKinleyCatherine BrayChanelle PattersonChelsea GagnonChristina Della CroceChristine AndrusChristine GirardChristine KarelsenClaire PerreaultColin MooreDaphné TrudelDonna MathesonEmily SaucierEmma WintersErin HawkinsErin RiversEva CoegoFiona Smith BradleyHeather KatsabanisHeather LuneburgJaelle BrienJanice BlackwellJessica SkuceJoan CameronJill Stolins-MalloryKate BerryKatelyn BridgeKathy NezanLeanna HaidarLisa Abbott MooreLois DetlefsenMaggie KinneyMary Oldford-McIntoshRenée KielichRhonda JohnstonSandeep KaushikSara UbbensShannon McGrathStephanie Caissie ScoularVéronique LortieModern OT Administration Votre prénom (oblicatoire) (required) Votre nom de famille (obligatoire) Votre courriel (obligatoire) 2. Êtes-vous contre la COVID-19? against COVID-19? OuiNon 3. Présentez-vous actuellement l'un des symptômes suivants (qui ne sont pas liés à d'autres causes ou affections connues dont vous souffrez déjà)? Fièvre ou frissons (température de 37,8 degrés Celsius/100 degrés Fahrenheit ou plus). OuiNon Toux ou toux aboyante (continue et plus forte que d'habitude, bruit de sifflement lors de la respiration). OuiNon Essoufflement (être essoufflé, incapable de respirer profondément). OuiNon Diminution ou perte du goût ou de l'odorat. OuiNon Douleurs musculaires/articulaires (inhabituelles, de longue durée). OuiNon Fatigue extrême (inhabituelle, fatigue, manque d'énergie). OuiNon Mal de gorge (douleurs ou difficultés à avaler). OuiNon Écoulement nasal ou nez bouché/congestion nasale. OuiNon Maux de tête (nouveau, inhabituels, de longue durée). OuiNon Nausées, vomissements et/ou diarrhée. OuiNon 4. Au cours des 10 derniers jours, est-ce que quelqu'un avec qui vous vivez : A été malade avec des symptômes associés à la COVID-19? OuiNon et/ou A obtenu un résultat positif pour la COVID-19 (au moyen d'un test antigénique rapide ou PCR)? OuiNon 5. Au cours des 10 derniers jours, avez-vous obtenu un résultat positif à l'aide d'un test antigénique rapide ou d'une trousse d'autodépistage à domicile? OuiNon 6. Au cours des 10 derniers jours, avez-vous reçu une notification d'exposition envoyée par l'application Alerte COVID sur votre cellulaire ? Si vous êtes entièrement vacciné, sélectionnez « Non ». OuiNon 7. Au cours des 10 derniers jours, avez-vous été identifié comme étant un « contact proche » d'une personne qui a actuellement la COVID-19 (confirmée au moyen d'un test PCR ou antigénique rapide)? Si la santé publique vous a avisé(e) que vous n'avez pas besoin de vous isoler, sélectionnez « Non ». OuiNon 8. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada ? En cas d'exemption des exigences de la quarantaine du gouvernement fédéral selon les instructions de l'agent de services frontaliers à votre point d'entrée (par exemple, vous avez reçu deux doses ou plus d'un vaccin contre la COVID-19 et vous respectez des conditions précises, ou vous êtes un travailleur essentiel devant traverser régulièrement la frontière entre le Canada et les États-Unis pour travailler), sélectionnez « Non ». OuiNon Résultats du dépistage du COVID-19 Si la réponse à toutes les questions de dépistage (autres que 2) est NON : dépistage COVID négatif. Votre rendez-vous se poursuivra comme prévu. Veuillez continuer à suivre toutes les mesures de santé publique, y compris le masquage, le maintien d'une distance physique et l'hygiène des mains, le cas échéant. Si la réponse à l'une des questions de dépistage (autre que 2) est OUI : Le dépistage du COVID est positif. Veuillez contacter Modern OT avant votre rendez-vous pour discuter de la nécessité de prendre d'autres dispositions. Veuillez remplir et soumettre ce formulaire avant votre rendez-vous. Si vous avez besoin d'aide ou si vous avez des questions concernant ce formulaire, veuillez contacter Modern OT au 613-792-3461. Source Soumettre
